نام خانوادگی*  
نام *  
نام پدر*  
تاریخ تولد*
  /   /   13
کد ملی*  
شماره شناسنامه*  
محل صدور شناسنامه*  
محل تولد*  
سال تحصیلی *
 
مقطع*
 
متقاضی ثبت نام در پایه *
 
آخرین معدل
دین
 
تلفن ثابت 1*  
تلفن همراه*  
آدرس  
ویژگی های فردی  
سابقه پزشکی  
شغل  
تلفن همراه*  
میزان تحصیلات*
رشته تحصیلی  
نام  
نام خانوادگی  
شغل  
تلفن محل کار  
میزان تحصیلات
تلفن همراه*  
نسبت*
 


سال تحصیلی
 
مقطع
 
پایه
 
معدل
نام مدرسه
 


عکس
انتخاب
حجم عکس نباید از 75 کیلوبایت بیشتر باشد. فرمت عکس می تواند jpg ، bmp ، gif و یا png باشد.

مشخصات دانش آموز
نام خانوادگی
نام
نام پدر
تاریخ تولد
کد ملی
شماره شناسنامه
محل صدور شناسنامه
محل تولد
سال تحصیلی
مقطع
پایه
آخرین معدل
دین
تلفن ثابت 1
تلفن همراه
آدرس
ویژگی های فردی
سابقه پزشکی

اطلاعات پدر
شغل
تلفن همراه
میزان تحصیلات
رشته تحصیلی

اطلاعات مادر
نام
نام خانوادگی
شغل
تلفن محل کار
میزان تحصیلات
تلفن همراه

مشخصات افراد خانواده


سابقه تحصیلی